Migraña en Monterrey

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¿Por qué no se me quita el dolor de cabeza?

El dolor de cabeza o conocido médicamente como cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes y puede corresponder a un espectro de enfermedades tanto benignas (estrés) como malignas (tumoraciones).

Por eso es importante tener elementos en la evaluación del paciente que orienten al neurólogo en su diagnóstico diferencial, así como tener claro si necesitara estudios complementarios que ayuden a descartar causas secundarias.

El dolor de cabeza puede ser crónico y no desaparecer fácilmente como en el caso de las migrañas.

¿Cómo se clasifica en dolor de cabeza?

La cefalea por ser un síntoma de muchas enfermedades tanto neurológicas como sistémicas. En términos generales se clasifica a las cefaleas en primarias y secundarias:

  • Cefaleas primarias:

Son aquellas que dejan de ser un síntoma ya que constituyen por sí mismas una enfermedad y no se deben a patologías estructurales subyacentes. En esta categoría se incluyen la migraña, la cefalea tipo tensión y la cefalea tipo cluster de horton o en racimos entre otras.

  • Cefaleas secundarias

Como su nombre lo indica, tienen una causa de base, una causa que las provocan, pueden ser de etiología o causa neurológica (en general de pronóstico menos favorable) como tumores o malformaciones vasculares, o de causa sistémica, que involucran desde síndromes miofasciales, cervicales y lesiones dentales hasta cuadros infecciosos sistémicos o metabólicos.

¿Cómo evalúa el neurólogo el dolor de cabeza?

El primer paso del neurólogo al evaluar a un paciente que consulta por cefalea debe ser descartar una cefalea secundaria, ya que habitualmente requerirán un manejo agudo y más específico. 

En cualquier paciente con cefalea, ya sea en atención ambulatoria o en urgencias, el interrogatorio y la exploración física será vital para el buen diagnóstico. La historia clínica debe incluir:

  • Tiempo de evolución del dolor (agudo, subagudo o crónico)
  • Localización (hemicránea, holocránea, occipital)
  • Carácter (pulsátil, opresivo, punzante)
  • Frecuencia de las crisis
  • Duración de cada episodio
  • Intensidad (leve, moderada, severa)
  • Síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fiebre, fotofobia)
  • Factores que lo agravan o que lo alivian
  • Uso (y abuso) de analgésicos

Además se debe preguntar por el uso de fármacos que pueden provocar cefalea (nifedipino, sildenafil, nitritos) o uso de anticoagulantes.

El examen físico debe ser completo, con signos vitales, e incluir una evaluación craneofacial para que nos permita una sospecha diagnóstica al neurólogo como puntos miofasciales occipito-cervicales, dolor a la palpación sinusal o alteración de la articulación temporomandibular.

El examen neurológico completo es obviamente indispensable para que permita evaluar:

  • El estado mental del paciente
  • Lenguaje
  • Isocoria
  • Paresias
  • Reflejos
  • Signos meníngeos

Sin embargo, una correcta historia clínica sigue siendo el estándar de oro en todos estos casos, ya que un examen físico normal no excluye una patología secundaria.

¿Qué estudios se pueden requerir en las cefaleas?

Los estudios que pueden ser requeridos son:

  • Electroencefalograma que es útil en ciertos casos de migraña de tipo basilar, en auras atípicas o cuando existen episodios de compromiso de conciencia asociados al dolor.
  • La Tomografía computarizada y la Resonancia magnética cerebral en caso de un daño estructural.
  • Punción lumbar en caso de sospecha de neuroinfección.
  • Biometría hemática si hay sospecha de cefalea por anemia
  • Pruebas tiroideas para descartar hipo o hipertiroidismo
  • Tamiz reumatológico ante sospecha de una vasculitis
  • Test para VIH si se sospecha de cefalea asociada a patologías oportunistas.

La insuficiencia renal, hepática o la hipercalcemia por ejemplo, pueden causar cefalea y pueden ser evaluadas a través de exámenes de laboratorio.

¿Cuándo sospechar de una cefalea secundaria?

Existen algunas señales de alarma o “banderas rojas” en la historia y examen físico que nos ayudan a orientarnos en el diagnóstico de cefaleas secundarias neurológicas, especialmente en la atención de urgencia donde debemos optimizar el tiempo de nuestra evaluación.

Banderas rojas:

  • Inicio súbito y severo de cefalea (“cefalea en trueno”)
  • Inicio en pacientes mayores de 50 años
  • Cefalea de inicio reciente (menos de seis meses)
  • Empeoramiento progresivo o cambio en carácter de una cefalea
  • Cualquier alteración en el examen neurológico
  • Antecedente de neoplasia o VIH/SIDA
  • Traumatismo craneoencefálico reciente
  • Cefalea y fiebre de foco no precisado
  • Cefalea y convulsiones
  • Cefalea que despierta en la noche o se agrava con ejercicio
  • Cefalea y vómitos

¿Es la migraña una de las principales causas de dolor de cabeza crónico?

La migraña es la principal causa de consulta en cefaleas debido a su severidad y al compromiso de calidad de vida que produce cada episodio, siendo la segunda en frecuencia, después de la cefalea tipo tensión. Se caracteriza por:

  • Ser habitualmente de localización hemicraneal
  • Severa
  • Carácter pulsátil
  • Acompañada de náuseas, vómitos, sono o fotofobia.
  • Su duración varía de 4 a 72 horas.

Es claramente más frecuente en mujeres, especialmente en edad fértil sin embargo, se puede iniciar en la infancia.

Un 20% se acompaña de un síntoma neurológico o aura, de tipo visual, sensitivo o lenguaje, de 5 a 60 minutos de duración, previo al inicio del episodio de dolor (migraña con aura). Probablemente la presencia de náuseas, fotofobia y la incapacidad que produce el dolor sean elementos que más fuertemente ayuden al diagnóstico, ya que muchas veces el diagnóstico diferencial con cefaleas de tipo tensión es difícil, debido a que el dolor en la migraña puede ser bilateral en un 40% de los casos o asociado a dolor cérvico-occipital.

¿Cuál es la causa de la migraña?

La fisiopatología de las migrañas no está aún completamente comprendida. Involucra centros de control a nivel de tronco (sistema gris periacueductal, locus cerúleo) y activación del sistema trigémino-vascular, donde juegan un rol los aferentes trigeminales, vasos meníngeos, con inflamación neurogénica y liberación de diversos péptidos vasoactivos como sustancia P y GRPC. Sin embargo, los estudios actuales orientan hacia una base genética expresada en una alteración en un subtipo de canal de calcio (canalopatía).

¿Cuál es el tratamiento de las cefaleas?

Habitualmente el uso de fármacos para el dolor como el paracetamol o los triptanos. medidas higiénicas de estilo de vida y en casos refractarios la estimulación magnética transcraneal o rTMS.

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