Dolor constante de cabeza: cuándo visitar a un neurólogo

La cefalea por ser un síntoma de muchas enfermedades tanto neurológicas como sistémicas, ha sido muy difícil de clasificar u ordenar para una mejor sistematización y manejo.

En términos generales se clasifica a las cefaleas en primarias y secundarias:

• Cefaleas primarias:

Dejan de ser un síntoma ya que constituyen por sí mismas una enfermedad y no se deben a patologías estructurales subyacentes.

En esta categoría se incluyen la migraña, la cefalea tipo tensión y la cefalea tipo clúster en racimos.

• Cefaleas secundarias:

Como su nombre lo indica, tienen una causa de base, pueden ser de etiología neurológica (en general de pronóstico más ominoso) como tumores o malformaciones vasculares, o de causa sistémica, que involucran desde síndromes miofasciales cervicales y lesiones dentales hasta cuadros infecciosos sistémicos o metabólicos.

Cefalea crónica

La expresión cefalea crónica describe un síntoma, no es un diagnóstico específico. Estos dolores de cabeza están conformados por situaciones diversas y exigen enfoques también diferentes para su estudio y tratamiento. Podemos referirnos a las más frecuentes:

• Migraña crónica
• Cefalea crónica del tipo tensión
• Cefalea diaria persistente desde el comienzo
• Cefaleas posts- traumáticas

Los pacientes que presentan cefaleas crónicas usualmente son individuos afectados y tienen variedad de situaciones comórbidas como:

• Depresión
• Pánico
• Trastornos obsesivo-compulsivo
• Enfermedad bipolar
• Síndrome de vejiga irritable
• Trastornos del sueño
• Posible fibromialgia. 

La mayoría de las personas que presentan cefalea crónica tienen un sistema nervioso más vulnerable a los factores precipitantes de la migraña, aunque últimamente la causa es desconocida. Se han propuesto mecanismos que incluyen:

• Reacciones de los efectores por el exceso de fármacos
• Alteraciones genéticas cerebrales y de los sistemas moduladores del dolor
• Deficiencias o excesos del sistema neurotransmisor.

¿Cómo se diagnostica un paciente con cefalea crónica?

El primer paso al evaluar a un paciente que consulta por cefalea debe ser descartar una cefalea secundaria, ya que habitualmente requerirán un manejo agudo y específico. En el servicio de urgencias las cefaleas primarias representan la gran parte de las consultas (50–60%). El resto corresponde mayormente a cefaleas secundarias de causa sistémica como cuadros febriles sistémicos infecciosos o sinusitis. Un muy bajo porcentaje corresponde a causas neurológicas graves como por ejemplo cefaleas por hemorragia subaracnoidea. 

En cualquier paciente con cefalea, ya sea en atención ambulatoria o en urgencias, la anamnesis será vital para el buen diagnóstico. La historia debe incluir:

• Tiempo de evolución del dolor (agudo, subagudo o crónico)
• Localización (hemicránea, holocránea, occipital)
• Carácter (pulsátil, opresivo, punzante)
• Frecuencia de las crisis
• Duración de cada episodio
• Intensidad (leve, moderada, severa)
• Síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fiebre, fotofobia)
• Factores que lo agravan o que lo alivian
• Uso (y abuso) de analgésicos
• Además se debe preguntar por el uso de fármacos que pueden provocar cefalea (nifedipino, sildenafil, nitritos) o uso de anticoagulantes.

El examen físico debe ser completo, con signos vitales, e incluir una evaluación craneofacial para que nos permita sospechar, por ejemplo, puntos miofasciales occipito-cervicales, dolor a la palpación sinusal o alteración de la articulación temporomandibular.

El examen neurológico completo es obviamente indispensable y debe ser hecho por cualquier médico general en forma básica, que permita evaluar el estado mental del paciente, lenguaje, isocoria, paresias, reflejos y signos meníngeos, por ejemplo. Sin embargo, una correcta historia clínica sigue siendo el gold standard en todos estos casos, ya que un examen físico normal no excluye una patología secundaria.

Es fundamental conocer los factores que pueden influir en la cronificación de la cefalea, lo que permitirá analizar mejor los mecanismos implicados en la perpetuación del dolor, así como actuar sobre ellos para modificar su curso evolutivo. Existen factores de riesgo no modificables, modificables y otros factores comórbidos.

Los factores de riesgo no modificables incluyen la edad avanzada, el sexo femenino, la raza caucásica, el bajo nivel cultural/socioeconómico, el antecedente de traumatismo craneoencefálico y la predisposición genética.

¿Cuándo consultar al neurólogo por dolor de cabeza?

El dolor de cabeza, médicamente conocido como cefalea, tiene muchas causas. Desde una simple tensión muscular, cuadros de migraña, hasta situaciones más complejas como hemorragias cerebrales, tumores o infecciones. Por eso, hay ciertos signos de alarma que toda persona debe conocer para saber cuándo consultar:

• Cuando el dolor de cabeza es súbito e intenso, como ‘un trueno’

Si el dolor aparece de forma explosiva, alcanza su máxima intensidad en segundos o minutos, y es el peor dolor de cabeza que se haya sentido, podría ser señal de una hemorragia subaracnoidea u otra emergencia neurológica.

• Cuando se vuelve más frecuente o cambia su patrón

Si un dolor de cabeza que antes era ocasional se vuelve cada vez más intenso o empieza a aparecer en momentos inesperados (por ejemplo, durante la noche o al despertar), se debe evaluar para descartar causas estructurales.

• Cuando se asocia a otros síntomas neurológicos

Alteraciones de la visión, pérdida de fuerza, dificultad para hablar, confusión, desmayos o convulsiones son señales de que el cerebro podría estar afectado.

• Cuando se presenta después de un golpe en la cabeza

Especialmente en adultos mayores, un golpe puede desencadenar un hematoma subdural que evoluciona de forma lenta y silenciosa.

• Cuando el dolor se acompaña de fiebre alta, rigidez de cuello o alteraciones de la conciencia

Esto puede ser signo de una meningitis u otra infección del sistema nervioso central.

• Cuando existe historial de cáncer o VIH y aparece un dolor de cabeza nuevo

En estos casos, siempre es necesario descartar lesiones metastásicas o infecciones oportunistas.

• Cuando hay dolor de cabeza que no cede con analgésicos comunes o afecta la calidad de vida

No es normal vivir atado a la automedicación. Si un dolor de cabeza limita la rutina diaria o provoca ausentismo laboral, es mejor buscar diagnóstico y tratamiento personalizado.

¿Qué hace el neurólogo ante un dolor de cabeza?

El neurólogo investiga a fondo. No solo pregunta la localización, intensidad y frecuencia del dolor, sino también los factores que lo desencadenan o alivian, los antecedentes familiares y personales. Puede indicar estudios de imagen como una resonancia magnética, tomografía o pruebas de laboratorio para llegar a la causa exacta.

Además, diseña un plan de manejo que puede incluir cambios en el estilo de vida, medicamentos preventivos o terapias específicas. Para quienes sufren migrañas frecuentes, por ejemplo, existen opciones como la toxina botulínica, bloqueos de nervios o tratamientos con neuromodulación.