Migraña en Monterrey

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La difícil clasificación de las cefaleas

La cefalea se define como una sensación dolorosa de intensidad variable localizada en la bóveda craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara (frente). El dolor percibido en la mitad inferior de la cara se denomina algia o dolor facial. Es un síntoma muy frecuente en la población constituyendo el motivo de consulta del 20% de los pacientes que acuden a los servicios de neurología. Casi todas las personas han padecido este síntoma en algún momento de su vida.

¿Cómo se producen las cefaleas?

La cefalea o cefalalgia (término empleado más en algún síndrome en el que la cefalea es violenta o paroxística) aparece como resultado de la inflamación o distorsión (tracción o compresión) de las estructuras encefálicas sensibles al dolor.

  • En las cefaleas migrañosas, el dolor aparece por dilatación de la arteria temporal o sus ramas con edema periarteriolar y estimulación de las estructuras sensibles que rodean estas arterias.
  • En la arteritis de Horton las trombosis y la hipertensión arteriales, las cefaleas tienen mecanismos similares.
  • También los dolores provocados por el alcohol, nitritos e insuficiencia respiratoria hipercápnica se deben a la vasodilatación cerebral que se produce.
  • La cefalea pospunción lumbar se debe a hipopresión del líquido cefalorraquídeo.
  • Las cefaleas de origen ocular se localizan en la órbita, la frente o la sien, y suelen aparecer después de un trabajo visual prolongado.
  • En la hipermetropía y el astigmatismo, la cefalea se produce por contracción sostenida de la musculatura extraocular.
  • En la uveítis y el glaucoma se invoca el aumento de la presión intraocular como causa de la cefalea.
  • En las cefaleas por infecciones o bloqueo de los senos paranasales, el dolor aparece por aumento de presión en los senos e irritación de sus paredes.
  • Las cefaleas que acompañan a las alteraciones osteoarticulares vertebrales se deben a enfermedades propias de ligamentos, músculos o espacios apofisarios.

Clasificación de las cefaleas

La cefalea por ser un síntoma de muchas enfermedades tanto neurológicas como sistémicas, ha sido muy difícil de clasificar u ordenar para una mejor sistematización y manejo. En 1988 la International Headache Society (IHS) creó el primer sistema de clasificación de las cefaleas denominado International Classification of Headache Disorders (ICHD), el cual ha llegado a ser el estándar para el diagnóstico de cefalea, ya que permite aunar criterios entre los médicos. En términos generales se clasifica a las cefaleas en primarias y secundarias:

Cefaleas primarias:

Dejan de ser un síntoma ya que constituyen por sí mismas una enfermedad y no se deben a patologías estructurales subyacentes. En esta categoría se incluyen:

  • La migraña
  • La cefalea tipo tensión
  • La cefalea tipo cluster o en racimos.

Cefaleas secundarias:

Como su nombre lo indica, tienen una causa de base, pueden ser de etilogía neurológica (en general de pronóstico más ominoso) o de causa sistémica y en esta categoría se encuentran:

  • Tumores
  • Malformaciones vasculares
  • Síndromes miofasciales cervicales
  • Lesiones dentales
  • Cuadros infecciosos sistémicos o metabólicos.

En base a esto es clara la importancia del enfrentamiento inicial del paciente que consulta por cefalea para una acertada orientación diagnóstica y una oportuna derivación, si corresponde.

¿Cómo se enfrenta el paciente con cefalea?

El primer paso al evaluar a un paciente que consulta por cefalea debe ser descartar una cefalea secundaria, ya que habitualmente requerirán un manejo agudo y específico. En el servicio de urgencias las cefaleas primarias representan la gran parte de las consultas (50–60%). El resto corresponde mayormente a cefaleas secundarias de causa sistémica como cuadros febriles sistémicos infecciosos o sinusitis. Un muy bajo porcentaje corresponde a causas neurológicas graves como por ejemplo cefaleas por hemorragia subaracnoidea. La anamnesis será vital para el buen diagnóstico. La historia debe incluir:

• Tiempo de evolución del dolor (agudo, subagudo o crónico)

• Localización (hemicránea, holocránea, occipital)

• Carácter (pulsátil, opresivo, punzante)

• Frecuencia de las crisis

• Duración de cada episodio

• Intensidad (leve, moderada, severa)

• Síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fiebre, fotofobia)

• Factores que lo agravan o que lo alivian

• Uso (y abuso) de analgésicos

• Además, se debe preguntar por el uso de fármacos que pueden provocar cefalea (nifedipino, sildenafil, nitritos) o uso de anticoagulantes.

El examen físico debe ser completo, con signos vitales, e incluir una evaluación cráneo facial para que nos permita sospechar, por ejemplo, puntos miofasciales occipito-cervicales, dolor a la palpación sinusal o alteración de la articulación temporomandibular. El examen neurológico completo es obviamente indispensable y debe ser hecho por cualquier médico general en forma básica, que permita evaluar el estado mental del paciente, lenguaje, isocoria, paresias, reflejos y signos meníngeos, por ejemplo.

¿Cuándo sospechar de causa secundaria?

Existen algunas señales de alarma o “banderas rojas” en la historia y examen físico que nos ayudan a orientarnos en el diagnóstico de cefaleas secundarias neurológicas, especialmente en la atención de urgencia donde debemos optimizar el tiempo de nuestra evaluación.

  • En pacientes con antecedentes de TEC reciente o usuarios de anticoagulación, la aparición de cefalea debe hacernos sospechar de hematomas subdurales o extradurales, especialmente si además hay alteraciones cognitivas asociadas.
  • En pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA se deben descartar infecciones oportunistas como toxoplasmosis que provocan efecto de masa y cefalea.
  • En pacientes con antecedentes de alguna neoplasia, que inicien cefalea, se debe descartar la aparición de metástasis cerebrales.
  • En pacientes con cefalea y fiebre sin origen evidente se debe descartar patología infecciosa (meningitis, encefalitis) y buscar signos meníngeos.
  • Una cefalea que se inicia en mayores de 50 años es menos probable que sea primaria (ya que su inicio es habitualmente en menores de 40 años) por lo cual, se deben plantear causas secundarias como arteritis de la temporal o tumores.

¿Qué síntomas asociados al dolor de cabeza se deben tomar en cuenta?

Comprender los síntomas asociados al dolor de cabeza es fundamental para determinar cuándo debes preocuparte y buscar atención médica. Aquí te proporciono una lista de síntomas que deben ser considerados:

  • Intensidad y duración:

La intensidad del dolor de cabeza es un factor clave. Dolores de cabeza extremadamente intensos, especialmente si son inusuales para la persona, deben ser tomados en cuenta. La duración también es relevante, ya que los dolores de cabeza que persisten durante un período prolongado pueden indicar un problema subyacente.

  • Cambios en el patrón:

Si experimentas un cambio significativo en el patrón de tus dolores de cabeza, como un aumento en la frecuencia, duración o intensidad, debes prestar atención.

  • Acompañamiento de síntomas neurológicos:

Los dolores de cabeza que van acompañados de síntomas neurológicos como debilidad, entumecimiento, cambios en la visión, dificultades en el habla, confusión o pérdida de conocimiento son señales de alarma. Estos síntomas podrían indicar un problema neurológico más grave.

  • Náuseas y vómitos:

Si experimentas náuseas y vómitos persistentes junto con un dolor de cabeza, especialmente si es recurrente, es importante buscar atención médica.

  • Fiebre:

La fiebre asociada a un dolor de cabeza puede ser un signo de una infección subyacente que requiere tratamiento.

  • Cambios en la función motora:

La pérdida de equilibrio, la falta de coordinación o la debilidad muscular inusual en combinación con un dolor de cabeza son motivo de preocupación.

  • Cambios en el estado mental:

La confusión, la desorientación o la falta de respuesta a estímulos pueden indicar un problema neurológico grave.

  • Cambios en los patrones de sueño:

Si experimentas cambios significativos en tus patrones de sueño, como insomnio o somnolencia excesiva, junto con dolores de cabeza recurrentes, debes considerar la evaluación médica.

  • Sensibilidad a la luz o al sonido:

La intolerancia extrema a la luz (fotofobia) o al sonido (fonofobia) que acompaña a un dolor de cabeza puede ser un síntoma de migraña.

  • Factores desencadenantes:

Identificar factores desencadenantes, como ciertos alimentos, olores, situaciones de estrés o cambios hormonales, puede ayudar a comprender y gestionar mejor los dolores de cabeza.

¿Cuándo debemos de solicitar estudios complementarios?

Según la orientación de la anamnesis, ante la presencia de una o más “banderas rojas” o alteraciones al examen físico, se debe decidir si es necesario complementar la aproximación diagnóstica con mayores estudios y cuáles se utilizarán. No es necesario solicitar neuroimágenes en pacientes con cefalea estable que cumplan claramente criterios de migraña, es decir, pacientes sin progresión y sin cambio de carácter del dolor por larga data.

Preferir la resonancia magnética si está disponible por sobre la tomografía de cerebro, excepto en situaciones de urgencia. La tomografía debe solicitarse para descartar hemorragias, accidentes cerebrovasculares. La resonancia magnética es actualmente más sensible para diagnosticar tumores, malformaciones vasculares, lesiones de fosa posterior o alteraciones de flujo LCR.

¿Cuándo un dolor de cabeza es peligroso?

Si bien la mayoría de los dolores de cabeza son benignos, algunos pueden ser señales de problemas neurológicos subyacentes. Es importante prestar atención a los siguientes síntomas que podrían indicar que un dolor de cabeza es peligroso:

  • Cambios súbitos en la intensidad o patrón de los dolores de cabeza:

Si los dolores de cabeza empeoran significativamente en poco tiempo, esto podría ser motivo de preocupación.

  • Dolores de cabeza nuevos o diferentes:

Si experimentas un tipo de dolor de cabeza que nunca habías tenido antes, es importante buscar atención médica.

  • Acompañamiento de otros síntomas neurológicos:

Si los dolores de cabeza vienen acompañados de debilidad, dificultades en el habla, cambios en la visión o cualquier otro síntoma neurológico, es fundamental buscar ayuda inmediatamente.

  • Dolores de cabeza desencadenados por traumas:

Si un dolor de cabeza es el resultado de un golpe en la cabeza o un traumatismo craneal, debe evaluarse de inmediato.

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